اعطای نمایندگی نام فروشگاه/شرکتنام مدیر*نوع محل کسب* فروشگاه دفتر سایر نوع مالکیت* ملکی استیجاری سایر نوع محل کسب*نوع مالکیت*نوع فعالیت*سابقه فروش (با چه برند هایی کار میکردید؟)*ایمیل تلفن ثابت*تلفن همراه*فکسآدرس* آدرس و اضافه آدرس شهر کدپستی توضیحاتکد امنیتی
